包组编号：001
包组名称：沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险业务经办服务项目
一、项目基本情况
对2026年至2028年（3个自然年度）的沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险（以下简称大额保险）承办权实行招标采购。大额保险参保人数预测约390万人，本次招标具有保险经营资格以及履行医疗保险承保、理赔及其他服务能力的商业保险机构，全面落实大额保险政策，保障全市城镇职工基本医疗保险权益。保险合作协议期3年，合同每年一签。
二、保险费
2026年，大额保险费按每人每年132元缴纳（已一次性趸缴退休参保人员大额保险费的除外），大额保险的缴费标准需要调整时，由市医疗保障局会同市财政局提出调整意见，报市政府批准。
三、保障范围及赔付标准
大额保险适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其职工（含退休人员和灵活就业人员），大额保险的起付标准和报销比例，具体按照《关于印发沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险管理办法的通知》（沈医保发〔2019〕151号）等有关规定执行。如有相关政策调整，按最新政策执行。
四、承办及运营管理
商业保险机构的运营成本及盈利率，根据招投标结果中的“服务价格明细表”内报价内容在合同中载明。
建立大额保险业务收支结余和政策性亏损的动态调整机制。当年大额保险基金收支结余，由商业保险机构返还医保基金；因医保政策调整等政策性原因造成当年大额保险基金收支缺口，由医保基金和商业保险机构分摊，分摊比例应不低于25%，具体分摊比例根据招投标结果中的“服务价格明细表”内承诺内容在合同中载明；非政策性原因造成当年大额保险基金收支缺口，由商业保险机构承担。
大额保险资金由市医疗保险经办机构每年一季度按当年1月末参保人数计算的当年总保费85%进行划拨，未划拨的保费在次年一季度清算后，进行一次性划拨。
中标人大额保险收、支账户的开户行与医保基金专户开户银行保持一致，不得私自将保费转移至其他银行账户。
五、其他要求
投标人拟投入本项目的服务团队人员情况要符合项目基本要求，并配备相应数量的医学专业人员。
投标人应抽调人员积极参与医保基金监管工作，配合医保行政部门做好日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉互检、医保行风评价等工作，并提供必要的技术服务支撑。
投标人应加强自身信息系统建设。要在30天时间内完成网络搭建，60天内系统接口完成系统对接，信息系统能够正式使用。要做好信息系统安全和数据保密工作。
投标人要本着便民、高效原则，通过以下服务场所做好大额保险服务工作：
（一）依法设立的保险公司分支机构；
（二）保险公司与政府相关部门合作的联合办公场所；
（三）经地方政府或相关部门同意的其他形式。
大额保险服务场所应配备具有明确标示的柜台和服务人员,应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力。
投标人应建立大额保险服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受大额保险、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训，累计不少于40小时，并记入培训档案。
投标人大额保险信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。
投标人应与政府有关部门加强沟通取得支持，推进大额保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统之间进行必要的信息共享，实现被保险人信息和医疗行为、诊疗信息、医疗费用信息的互联互通。
投标人原则上应向被保险人提供“一站式”结算服务，建立符合大额保险业务特点的理赔回访制度。保险公司可通过服务场所、互联网、定点医疗机构等渠道协同政府相关部门做好大额保险政策宣传工作，向社会公众公布大额保险的保障责任、服务内容、服务承诺、理赔流程及联系方式、咨询投诉方式，切实维护好被保险人的合法权益，接受社会监督。
投标人应规范做好大额保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。
每年将对投标人进行保险项目执行情况考核，每年得分达标的将按照合同约定的运营成本（含盈利率）进行结算，85分（含）以上为达标。得分不达标的，当年的运营成本（含盈利率）扣减0.5%。有两年以上考评不达标的商业保险机构，在我市下一次招标过程中，适当进行扣分处理，以激励商业保险机构提高服务质量和水平。
| 沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险项目执行情况考核标准 |
| 序号 |
考核内容 |
考核指标 |
满分 |
考核方式及依据 |
| 1 |
赔付政策 |
考核本年度大额保险政策执行情况。保险机构执行政策符合规定，无差错的得10分；发现有一例大额保险费用报销不符合规定的扣1分，最多扣10分。 |
10 |
抽查报销凭证等相关材料 |
| 2 |
组织机构 |
考核设立大额保险项目组织机构情况。保险机构以正式文件的形式明确本项目各组织服务机构设置和人员组成的得4分，否则不得分。 |
4 |
制度文件 |
| 3 |
服务团队 |
根据方案承诺内容，考核服务团队人员（包括医保经办窗口人员）数量及医学专业毕业的员工占比（按照每8万参保对象配备不低于1名工作人员、且其中具有医学专业人员不低于30%的标准设置服务团队）情况。人员数量和员工占比每有一项达到承诺方案要求的得5分，均未达到承诺方案要求的得0分。 |
10 |
聘用合同、社保证明、学历证明、职称证书、人员名单等相关材料 |
| 4 |
项目实施 |
根据方案承诺内容，考核保险机构对大额保险的重点难点分析、业务流程设计、项目实施计划完成情况。重点难点分析报告、业务流程设计、项目实施计划每有一项完成的得1分，均未完成的得0分。 |
3 |
文件材料 |
| 5 |
网络信息系统建设 |
根据方案承诺内容，考核网络信息系统建设情况。在中标签订合同之日起，在承诺时间内完成网络搭建的得1分；在中标签订合同之日起，在承诺时间内，按照市医保中心提供的接口完成系统对接，能够正式使用的得1分；信息系统具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析的得1分；具有信息安全管理体系认证，具有医疗费用审核功能系统的得1分。 |
4 |
网络系统演示功能，操作界面截屏 |
| 6 |
网络信息系统改造 |
考核按大额保险政策要求完成临时性系统改造、调试任务和及时完成赔付情况。按时完成改造任务并及时赔付大额保险费用的得5分，否则不得分。 |
5 |
赔付单据 |
| 7 |
赔付时限 |
根据方案承诺内容，考核保险机构自接到大额保险结算单后，到审核完毕并将补偿款拨付到位的时间周期情况。在承诺方案理赔时限内完成的得5分，否则不得分。 |
5 |
资金拨付凭证 |
| 8 |
政策宣传 |
根据方案承诺内容，考核保险机构针对参保对象的保险政策、经办服务、保障范围、理赔流程及就医管理等宣传情况。每落实其中一项工内容的得1分，最多得5分。 |
5 |
宣传材料、图片、照片等 |
| 9 |
满意度调查 |
考核保险机构建立参保对象的满意度调查机制情况。建立满意度调查机制的得1分；有政策满意度调查问卷的得1分；有经办服务满意度调查问卷的得1分；有医疗机构满意度调查问卷的得1分；形成完善建议的得1分。 |
5 |
文件、调查问卷 |
| 10 |
服务机制 |
根据方案承诺内容，考核保险机构设立服务热线电话，解答参保人咨询、受理投诉，并建立大额保险投诉处理及应急处置机制情况。设立公开服务热线电话、设立专门咨询、受理投诉岗位的得2分；建立投诉处理及应急处置机制的得2分；配合做好异地核查、监管及数据共享工作的得2分。 |
6 |
公开电话，工作制度 |
| 11 |
专帐管理 |
考核保险机构专户管理情况。设立单独核算，确保资金安全的得5分，否则不得分。 |
5 |
专帐、单独核算证明材料 |
| 12 |
培训制度 |
考核保险机构培训、总结和考评机制情况。有培训工作制度的得1分；有培训工作记录、培训资料的得1分；有工作总结的得1分；有大额保险工作考评办法及奖惩措施的得1分。 |
4 |
制度文件、培训记录、培训资料 |
| 13 |
信息安全保障 |
考核保险机构信息安全保障情况。建立信息安全保障制度，做好参保对象信息安全保护，防止个人信息外泄和滥用的得5分，否则不得分。 |
5 |
制度文件 |
| 14 |
信息公示及报送 |
考核保险机构定期面向社会公示大额保险资金收入、医疗费用补偿、报送统计信息情况。定期面向社会公示收入、医疗费用补偿情况的得2分，按时报送统计信息的得2分。 |
4 |
公示证明、统计报表 |
| 15 |
行政处罚 |
未受到中国银行保险监督管理委员会辽宁监管局行政处罚的，得5分；受到行政处罚的，不得分。 |
5 |
银保监会行政（或其机构、部门）依照其合法权限发布的公告（文件）、平台系统查询 |
| 16 |
投诉处理 |
未受到参保对象投诉的得10分；确因保险机构工作失误造成参保对象投诉的扣1分，最多扣10分。 |
10 |
中国银保监会消费者权益保护局关于保险消费投诉情况的通报 |
| 17 |
参与医保基金监管情况 |
根据保险机构配合医保行政部门做好日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉互检、医保行风评价等工作，从参与频次、参与人次以及参与区划覆盖面等方面进行综合评价考核 |
10 |
相关证明材料 |
| 合计 |
100 |
|
注：本章所有内容均为实质性要求，不得负偏离，否则按无效投标处理。
3.本项目的特定资格要求：投标人须满足（1）须为中华人民共和国境内注册的保险公司，投标人须具有国家金融监督管理部门颁发的《保险许可证》;（2）投标人如为保险公司分公司，须具有总公司针对本项目的唯一授权。
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