一、基本情况
对2025年至2027年度盘锦市职工高额补充医疗保险（以下简称高额补充保险）经办服务项目实行招标采购，标的额约为4600万元/年，实际标的金额按照年度全市高额补充保险实际参保人数与高额补充保险缴费标准（2025年缴费标准为100元/人/年，如政策调整按最新政策标准执行）之积计算，保险赔付服务协议期三年，合同每年一签。
二、履约期限
自签订之日起至2027年12月31日止。
三、履约地点
盘锦市行政区域内采购人指定地点。
四、付款方式
2025年9月底前，由市医疗保障事务服务中心按不高于当年度高额补充保险预计总筹资的60%拨付资金；
2025年12月底前，由市医疗保障事务服务中心按当年度全市高额补充保险实际总筹资与已拨付资金之差，拨付剩余资金。次年一季度前医保经办机构审核清算后，再根据高额补充保险的实际缴费情况轧差处理。
上述时间节点拨付资金前，需经市医保经办机构及市财政部门对当期数据审核后按规定拨付资金。
下年度续签协议后，由市医疗保障事务服务中心分别于4月、6月、9月底按不高于当年度高额补充保险预计筹资总额的30%进行划拨，12月底保险资金按照当年度高额补充保险实际筹资总额与前两次已拨付资金之差进行划拨，次年一季度前医保经办机构审核清算后，再根据高额保险实际缴费情况进行轧差处理。
五、保险费及高额补充保险政策
按照盘锦市人社局、市财政局《关于调整城镇职工高额补充保险缴费标准的通知》（盘人社发〔2017〕187号）要求，职工高额补充保险的保费按每人每年100元缴纳。
以用人单位形式参加职工医保的，高额保险费由用人单位和参保人各负担50%（享受国家公务员医疗补助人员由同级财政和参保人各负担50%）；以灵活就业人员形式参保的，高额保险费由参保人全额负担。
用人单位按本单位上月参加基本医疗保险的人数和缴费标准一次性缴足12个月的职工高额补充保险的保费后，用人单位及其职工从当月起即可享受职工高额补充保险待遇。
用人单位因破产、关闭或其他原因终止的，凡是已经为退休人员缴足平均预期寿命10年（退养、退职人员15年）医疗保险费的，应同时一次性为退休人员（退养、退职）缴足l0年（15年）由用人单位和职工个人承担的高额补充保险的保费。凡是一次性领取安置费的破产企业职工中没有再就业的、改制企业中“买断工龄”人员中没有再就业的以及领取失业救济金期满的失业人员，在参加基本医疗保险的同时，应参加高额补充保险，每人每年缴纳100元。
经批准缓缴基本医疗保险费期间，参保人员可继续享受高额补充保险待遇；用人单位及其职工不按规定缴纳高额补充保险费用的，其待遇停止。
参保人员在本市定点医疗机构就医时，年医疗费用累计超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的，由供应商按90％予以赔付，最高给付限额45万元。
参保人员异地就医的高额补充保险报销比例，按盘锦市异地就医相关政策执行。
支付范围等其他政策按盘锦市基本医疗保险相关政策执行。
盘锦市高额补充保险其他相关政策，高额补充保险如有政策调整按最新政策标准执行。
六、保障范围及保险责任
适用于参加我市职工基本医疗保险并参加高额补充保险的参保人员。供应商应按照我市高额补充保险相关政策，对2025年1月1日至2027年12月31日我市符合高额补充保险待遇支付条件的参保患者发生的医疗费用进行赔付。
七、承办及运行管理
（一）承办模式。盘锦市高额补充保险费的收支实行自负盈亏，并在此基础上设定经办服务费用盈余上限（简称盈余上限），经办服务费用盈余上限为实际筹资总额的8%（其中成本5%、盈利3%），职工高额保险实际筹资总额按职工高额年度实际参保缴费人数与年度人均筹资标准之积计算。
（二）动态调整机制。建立职工大额保险业务收支结余和亏损的动态调整机制。
当年职工高额保险基金结余低于盈余上限时，以实际结余作为当年度经办服务费用；
当年职工高额保险基金结余超过盈余上限时，以实际筹资总额的8%作为当年度经办服务费用，超出部分返还高额保险基金累计结余账户（简称结余账户）；
当年职工高额保险出现亏损，由结余账户与承办方按照1:1比例分摊，结余账户最高分摊额度不超过当年实际筹资总额的5%，当分摊金额超出结余账户累计结余的，结余账户不再进行分摊，剩余部分全部由承办方负担。
八、其他要求
1.供应商必须具备以下基本条件：符合国家金融监督管理总局规定的经营健康保险的必备条件；具有良好的质量管理和健康管理水平，具有优良的信用等级、综合偿付能力、抗风险能力；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；配备专项业务处理信息系统，并具备医疗费用统计分析核算能力。
2.供应商要配备医疗、财会等专业服务人员，做好高额补充保险报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；应配合医保经办机构及有关部门成本核算工作，并按要求提供相关业务成本费用；要在协议期内长期派驻医保经办机构一定数量的工作人员，协助开展高额补充保险医疗费用审核、定点医药机构协议管理、高额补充保险窗口经办、相关业务咨询与宣传等经办服务工作，供应商须承诺派驻人数不少于23人，其中至少1人具备医学专业背景，服务人员薪资待遇可根据派驻人员岗位职责、工作表现、技术职称、工作年限等因素，由医保经办机构与供应商协商确定。投标人如同时承办盘锦市其他医保经办服务项目，同一派驻服务人员及其资质证明仅可用于满足一项医保经办服务项目，不得在盘锦市不同项目中重复使用。
3.供应商须按医保经办机构要求提供相关领域医学专家，协助医保经办机构进行高额补充保险以及其他医疗费用审核、病例讨论和分析、疑点数据专家讨论等服务，服务期内所提供的专家服务量不少于110人·日，专家服务费用标准不超过1000元/人/日。医学专家的选择根据审核项目实际专业领域需求，由医保经办机构与供应商协商确定。
4.投标人需承诺医保经办机构在定点医药机构稽核检查过程中提供车辆保障，所提车辆应至少满足5人乘坐需求，并记录车辆使用情况。
5.供应商要对高额补充保险保费实行单独核算，专账管理。具备一定高额补充保险承办及基金管理经验，熟悉基金监管、飞行检查等医保基金监管业务，完成各级医保经办机构开展基金日常监管和稽核工作，配合将违规罚没资金及时上缴财政国库。
6.每个承办年度结算后，由医保经办机构委托第三方机构对上一年度承办情况进行审核清算（包含费用支出合规性的审核），第三方机构审核清算所需费用由承办机构承担。
7.供应商要接受医保经办机构相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料并进行复审。
8.供应商应根据高额补充保险费用理赔情况做出年度《综合医疗分析报告》。
9.参保人在定点医疗机构中发生的所有医疗费用须使用市医保信息系统进行审核结算，各级医保经办机构采用一站式结算的方式出具所有险种的结算金额，投标方对涉及自身承办险种的结果须与基本医疗保险同步向定点医疗机构或参保人拨付高额补充保险费用。相关费用审核工作在医保经办机构统一组织的费用审核下开展，实现全口径医疗费用对定点医疗机构的一站式结算、一次性审核，承办机构年度内有单独开展费用审核等工作计划的，应在经办服务方案中列出年度计划，并报备医保经办机构。
10.投标人应规范做好高额补充保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。
11.投标人承诺投入医保智能监管系统服务的建设、共同使用等费用，费用按照承办机构服务的参保人数确定。
12.因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任签订合同后。因供应商未完全满足本服务需求，医保经办机构有权扣减当月经办服务费用，直至满足本服务需求；严重不满足的，医保经办机构上报采购单位，采购单位有权解除本合同。因不可抗力无法继续履行合同约定时，本合同自动解除，但供应商应对不可抗力出现之前应承担的理赔服务予以负责。
13.承办机构要接受市医保经办机构的年度考核，按照相关要求，提供年度考核所需证明材料完成年度协议考核，考核分数=附件1分数×50%+附件2分数×50%，具体考核办法如下：
（一）考核得分80分（含）以上的为合格，则按照合同约定的运营成本（含盈利率）进行结算并续签协议。
（二）考核得分60分（含）-80分（不含）的为基本合格，将按照合同约定的运营成本（含盈利率）扣减0.5%后进行结算并续签协议；
（三）考核得分60分以下的为不合格，当年的运营成本（含盈利率）扣减1%，并不予续签下一年度承办服务协议，按合同约定终止合同，该项目重新进行政府采购，重新确定中标第三方机构，并在我市下一次医保经办业务招标过程中，予以扣分处理；
因协助欺诈骗保被查实的，解除采购合同，并通报金融监管部门。
上述考核结果中结算标准的盈利部分是在保证当年度高额保险基金结余的前提下予以结算。
附件1
规范承办服务工作考核标准
| 序号 |
一级指标 |
二级指标 |
考核内容 |
考核方式及依据 |
| 1 |
服务团队建设 |
服务团队人数（15） |
服务团队人员：配备满足采购需求的医保经办及医保基金监管的人员得6分；配备人员中具有医学专业人员占比20%（含）以上的得9分，10%（含）-20%以下得6分，5%（含）-10%以下得3分，5%以下的不得分。 |
聘用合同、社保证明、学历证明、职称证书、人员名单（名单须报市医保经办机构备案）等相关材料 |
| 2 |
经办服务 |
专账管理（5） |
考核第三方机构专户管理情况。设立专项资金账户、单独核算，确保资金安全的得5分，否则不得分。 |
专账、单独核算等证明材料 |
| 3 |
政策宣传（10） |
考核第三方机构针对参保对象的保险政策、经办服务内容和服务承诺、保障范围、理赔流程及就医管理等宣传情况。每落实其中一项工作内容的得2分，最多得10分。 |
宣传材料、图片、照片等 |
| 4 |
满意度调查机制（10） |
考核第三方机构建立服务对象满意度调查机制的得5分； 开展第三方机构经办服务满意度调查问卷的共5分，满意度达到100%的得5分，满意度达到85%～99%的得2分，满意度85%以下的不得分。问卷数量不少于100份。 |
文件、调查问卷等 |
| 5 |
服务机制（10） |
考核第三方机构服务机制配备情况。设立公开服务热线电话的得2分；设立专门咨询窗口的得3分；受理投诉岗位的得3分；建立投诉处理及应急处置机制的得2分。 |
公开电话、工作制度与经办机构合作办公证明等 |
| 6 |
信息安全保障（5） |
考核第三方机构信息安全保障情况，做好参保对象信息安全保护，防止个人信息外泄和滥用。建立信息安全保障制度且制度措施完善得当，得2.5分； 具有信息安全管理体系认证的得2.5分。 |
制度文件、信息安全管理体系认证证书等 |
| 7 |
赔付政策（10） |
考核本年度高额保险政策执行情况。第三方机构执行政策符合规定，每发现1件保险费用报销不符合规定的扣1分； 发现自接到高额保险结算单到审核完毕并将补偿款拨付到位的理赔时限超时的扣5分，节假日顺延、特殊原因导致超时限的不扣分。 |
抽查报销凭证、电子档案、纸质材料等相关材料 |
| 8 |
控费管理（20） |
根据办法承诺内容，考核建立控费方案以控制高额医疗费用的不合理增长和经办服务的成本情况。建立对医疗机构巡查管理机制的得5分；建立委托经办服务的成本控制机制的得5分；具备异地核查的得5分；对高额医疗费用进行分析，排除政策因素之后，费用同比增长控制在8%（含）以内的得5分，8%～12%（含）的得3分，12%～15%的得2分，15%以上的得1分。 |
文件、检查记录等相关材料 |
| 9 |
行政处罚与投诉（15） |
未受到国家金融监督管理总局辽宁监管局行政处罚、未受到参保对象投诉的得15分；受到行政处罚、参保对象投诉或受到纪检、审计、巡察等部门机构处理的，不得分。 |
银保监会行政（或其机构、部门）依照其合法权限发布的公告（文件）、平台系统查询、国家金融监督管理总局消费者权益保护局关于保险消费投诉情况的通报、相关部门提供的处理结果等 |
| 10 |
减分项 |
AI+智能监管系统应用 |
根据招标需求承诺内容，考核AI+智能监管系统使用费支付情况。在中标签订合同之日起，在承诺时间内履约支付医保智能监管系统建设、使用费，未完成支付的，附件1不得分，除外不可抗因素导致逾期支付的，扣减10分； |
账户到账情况 |
附件2
医保基金监管工作考核标准
| 序号 |
一级指标 |
二级指标 |
考核内容 |
考核方式及依据 |
| 1 |
监管专家队伍建设 |
配合医保基金监管的人数（10） |
在做好日常经办服务工作的同时，抽调人员阶段性参与医保基金监管工作配备人员（专家队伍包括临床医疗专业、财务专业、信息化专业、物价管理等专业人员），可供抽调人数且实际达到5人及以上的得10分，3人及以上的得5分，2人及以上的得3分，没有达到标准的不得分。 |
提供专家信息名单（名单须报医保局基金监管科备案） |
| 2 |
工作 开展情况 |
工作制度（5） |
建立基金监管第三方专家管理工作制度。建立制度，并对第三方专家的聘请、派出等进行管理的得5分。 |
制度文件及医保商请函等 |
| 3 |
配合数据筛查 服务（10） |
积极参与医保部门开展疑点数据筛查工作，在配合数据筛查工作中能够整理疑点数据并与医院交互查实的，每次得5分。 |
检查记录、筛查记录、检查报告等 |
| 4 |
专家参与 检查情况（25） |
按医保经办机构要求提供相关领域医学专家，协助医保经办机构进行职工高额保险以及其他医疗费用审核、病例讨论和分析、疑点数据专家讨论等服务，派出专家参与检查达到项目需求的得10分，超出需求20%的得15分，超出需求40%的得25分。 |
专家派出统计表等 |
| 5 |
工作效能评价 |
第三方专家检查效果评价（20） |
第三方专家配合医保检查追回基金累计总额200万以上的（含）得20分、100（含）-200万的得10分、100万以下的得5分。 |
文件、检查记录等相关材料 |
| 6 |
提供有效线索开展联合检查（10） |
对承办补充险开展稽核中发现数据异常线索，并提供给医保部门，双方联合检查共同追缴基金的，每处理一起得5分，最高得10分。 |
检查记录、行政检查、行政处罚案卷等 |
| 7 |
欺诈骗保行为（15） |
承办机构存在欺诈骗保行为的，不得分。 |
检查记录、行政处罚案卷等 |
| 8 |
物资保障 |
提供稽核车辆使用 (5) |
需提供至少满足5人乘坐的车辆，并记录车辆使用情况。按需求提供的得5分，未提供的不得分。 |
车辆情况、租用资料、费用报销凭证等 |
| 9 |
加分项 |
参与其他医保基金监管工作 |
以第三方专家身份参与其他医保基金监管工作（如专业论证、飞检等工作），每参加一次得1分，最高不超过5分。 |
通知、论证结论（专家签字）等 |
| 10 |
减分项 |
承办机构廉洁保密评价 |
承办机构须自觉遵守党的纪律、廉洁纪律、保密纪律和相关检查的工作纪律。出现违反保密规定，泄露参与相关工作所获得涉密信息的、以专家名义谋利或与自身存在利益关系者提供便利的，附件2不得分。 |
|
3.本项目的特定资格要求：投标人须满足（一）须为中华人民共和国境内注册的保险公司，投标人须具有中国银行保险监督管理委员会颁发的《经营保险业务许可证》;（二）投标人如为保险公司分公司，须具有总公司针对本项目的唯一授权。
参加辽宁省政府采购活动的供应商未进入辽宁省政府采购供应商库的，请详阅辽宁政府采购网 “首页—政策法规”中公布的“政府采购供应商入库”的相关规定，及时办理入库登记手续。填写单位名称、统一社会信用代码和联系人等简要信息，由系统自动开通账号后，即可参与政府采购活动。具体规定详见《关于进一步优化辽宁省政府采购供应商入库程序的通知》（辽财采函〔2020〕198号）。
