项目名称：2025年度盘锦市市直公务员医疗补助第三方承办服务项目
一、基本情况
为进一步落实好我市公务员医疗补助政策，保障公务员医疗保险待遇水平和合法权益，根据市医保局 财政局《关于进一步落实盘锦市市直机关国家公务员医疗补助政策通知》（盘医保发〔2019〕9号）精神，采用购买第三方服务的方式委托经办，拟对市直机关公务员医疗补助项目进行公开招标采购。2025年度市直机关公务员医疗补助预计参保人数2.4万人，预计筹资约1800万元（人均筹资标准750元/人/年），第三方承办运营服务费用约90万元（总筹资额的5%），采购预算总筹资约1890万元。最终总筹资以年度实际参保缴费数为准。
二、履约期限
自合同签订之日起至2025年12月31日。
三、履约地点
盘锦市行政区域内采购人指定地点。
四、付款方式
2025年9月底前，由市医疗保障事务服务中心按不高于2025年度市直机关公务员医疗补助预计总筹资的60%拨付资金；
2026年1季度前，由市医疗保障事务服务中心按照2025年度市直机关公务员医疗补助实际总筹资与已拨付资金之差，拨付剩余资金。
上述时间节点拨付资金前，需经市医保经办机构及市财政部门对当期数据审核后按规定拨付资金。
五、保障内容
（一）保障范围。本项目的保障范围与市医保局、市财政局《关于进一步落实盘锦市市直机关国家公务员医疗补助政策通知》（盘医保发〔2019〕9号）要求的保障范围保持一致。
（二）保障水平
1.医疗费用补助。主要用于基本医疗保险支付范围内（门诊特病、住院）个人自付医疗费用的补助。
⑴基本医疗保险统筹基金起付标准以下（含起付标准）符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，补助比例为50%。
⑵统筹基金起付标准以上、高额补充险最高支付限额以下符合基本医疗保险报销范围的个人自付部分按90%赔付。
⑶高额补充险最高支付限额以上符合基本医疗保险报销范围的医疗费用按90%赔付。
⑷因门诊特病、住院等发生的符合基本医疗保险支付范围的乙类药品（含国家谈判高值药品）、诊疗设备及医疗材料的个人自付部分，补助比例为90%。
⑸将按照医保政策限额管理的特殊医用材料超限价部分纳入补助范围，补助比例为90%。
2.以上费用补助不设年度最高支付限额。
3.当我市公务员医疗补助相关政策调整时，第三方经办机构应同步予以调整赔付政策。
六、服务要求
（一）就医结算。参保人在定点医疗机构中发生的所有医疗费用须使用市医保信息系统进行审核结算，各级医保经办机构采用一站式结算的方式出具所有险种的结算金额，投标方对涉及自身承办险种的结果须与基本医疗保险同步向定点医疗机构或参保人拨付公务员医疗补助费用。相关费用审核工作在医保经办机构统一组织的费用审核下开展，实现全口径医疗费用对定点医疗机构的一站式结算、一次性审核，完成各级医保经办机构开展基金日常监管和稽核工作，配合将违规罚没资金及时上缴财政国库。
（二）理赔时限。除“一单式”直接结算外的手工结算案卷，应与基本医疗保险同步结算到账。
（三）理赔责任期限。2025年1月1日起至2025年12月31日止。
（四）服务人员。派驻医保经办机构一定数量的专业人员，其中配备专职办公人员到医保经办机构，完成医疗费用一站式结算等工作，原则上不少于5人；
（五）准入条件。投标人必须具备以下基本条件：
1.符合国家金融监督管理总局规定的经营健康保险的必备条件；
2.具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；
3.业务系统具备医疗费用统计分析核算能力。
（六）合同管理。市医保局与第三方经办机构签订保险合同，在此基础上，市医保局委托市医保中心与第三方经办机构签订服务协议，进一步明确双方责任、权利和义务。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
（七）数据提供。承办机构按季度提供赔付明细，并根据公务员医疗补助费用理赔情况分半年、全年作出《综合医疗分析报告》，配合医保经办机构及有关部门成本核算工作，并按要求提供相关业务成本费用；
（八）接受监管。第三方经办机构须接受市医保局、市财政局就相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料，进行复审。
（九）保险责任。承办机构应按照我市公务员医疗补助相关政策，对我市2025年全年度符合公务员医疗补助待遇支付条件的参保患者发生的医疗费用进行赔付（以入院日期为准）。
七、筹资标准及盈亏办法
2025年度市直机关公务员医疗补助的筹资标准为人均750元/人，筹资额共计约1800万元。在此筹资标准基础上，给予不超过筹资额5%的运营服务费用；赔付额超过筹资额（不含运营服务费用）后设定分段式分担模式。
当赔付额度达到高于筹资总额200万（含）以内，高于筹资总额的部分由第三方承办机构和财政资金按1:9的比例分担；
当赔付额度达到高于筹资总额200万-400万（含）的区间，该区间部分由第三方承办机构和财政资金按2:8的比例分担；
当赔付额度达到高于筹资总额400万-600万（含）的区间，该区间部分由第三方承办机构和财政资金按3:7的比例分担；
当赔付额度达到高于筹资总额600万-800万（含）的区间，该区间部分由第三方承办机构和财政资金按4:6的比例分担；
当赔付额度达到高于筹资总额800万的部分，由第三方承办机构自行承担，财政资金不予承担。
次年1月底前市医保部门和财政部门共同对赔付资金审核确认后，由第三方承办机构和财政资金按比例分担后对合规费用及运营服务费用及时进行据实结算；当年公务员补助资金出现结余时，结余部分返还至财政资金账户。投标人对设定第三方承办机构运营服务费用进行报价：0%＜报价≤5%，报价须为固定数值（小数点后保留2位），不接受区间报价（如3%～4%）。
投标人运营服务费用=实际筹资总额×报价。例如：报价为5%，实际筹资总额为1800万，投标人运营服务费用=1800万×5%，即90万。
八、其他要求第三方经办机构要对公务员医疗救助实行单独核算，专账管理；要配备医疗、财会等专业服务人员，做好资格审查、费用结算和业务咨询等工作，通过采取巡查、稽核等有效方式合理控费，避免公务员补助赔付额度无序增长；要健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。
3.本项目的特定资格要求：投标人须满足（一）须为中华人民共和国境内注册的保险公司，投标人须具有中国银行保险监督管理委员会颁发的《经营保险业务许可证》;（二）投标人如为保险公司分公司，须具有总公司针对本项目的唯一授权。
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